2017년 대한치의학회 창립 15주년 기념 국제학술대회 참가등록 신청서

성 명			면허번호
소 속			휴대폰
근무처명
주 소
e - mail
사전등록금	2016년 12월 30일까지 사전등록신청
	치 과 의 사	전공의, 군의관, 공보의, 치과위생사		학생
	50,000원	30,000원		무료
	( )	( )		( )
계좌번호	KEB하나은행 402-890026-58204(예금주: 대한치의학회)

상기인은 2017년 대한치의학회 창립 15주년 기념 국제학술대회에

참가하고자 등록을 신청합니다.

년      월      일

신청인 :                    □

대 한 치 의 학 회 장  귀하

보내실 곳: E-mail: scientific@chol.com      Fax: 02-468-4656